特にこの事故を指して『日航機墜落事故 』『日航ジャンボ機墜落事故 』と呼ばれることもある。 1987年(昭和62年)6月19日、運輸省 航空事故調査委員会(以下、事故調)は事故調査報告書を公表し … は、次の式による三母数ワイブル分布関数で算出された。, 一番激しかった亀裂は三か所でリベット孔を繋ぐまで進行していたと推定され、その長さは1センチメートル程度、発見確率は米空軍の技術資料などから10パーセントと計算された[96]。, また、多数の疲労亀裂のうちの一つを発見する確率 http://rapt-neo.com/ 日本航空123便墜落事故(にほんこうくう123びんついらくじこ)は、1985年(昭和60年)8月12日に日本航空のボーイング747型機が群馬県多野郡上野村の山中に墜落した航空事故である。, 123便は東京国際空港(羽田空港)発大阪国際空港(伊丹空港)行きの定期旅客便で、伊豆半島南部の東岸上空に差し掛かる頃、機体後部の圧力隔壁が破損、垂直尾翼と補助動力装置が脱落し、油圧操縦システムを全喪失、操縦不能に陥り迷走飛行の末、午後6時56分30秒群馬県多野郡上野村の高天原山の尾根(標高1,565メートル、通称御巣鷹の尾根)に墜落した[報告書 1]。, 乗客乗員524人のうち死亡者数は520人、生存者は4人であった。2020年(令和2年)4月時点において単独機の航空事故の死亡者数として世界最多である[1][注釈 2]。, 夕方のラッシュ時とお盆の帰省ラッシュが重なったことなどにより、著名人を含む多くの犠牲者を出し、社会全体に大きな衝撃を与えた。特にこの事故を指して『日航機墜落事故[2]』『日航ジャンボ機墜落事故[3]』と呼ばれることもある。, 1987年(昭和62年)6月19日、運輸省航空事故調査委員会(以下、事故調)は事故調査報告書を公表した。1978年(昭和53年)6月2日に伊丹空港で起こした「しりもち事故」後の、ボーイングによる圧力隔壁の不適切修理による破損が事故原因と推定されている[報告書 2]。, 事故原因を巡っては様々な疑問点や異説が提起されていたため、運輸安全委員会は報告書公表から24年後の2011年(平成23年)7月29日、事故調査報告書の解説書を公表した[4]。, 123便に使用されたボーイング747SR-46型機(機体記号:JA8119、製造番号:20783)は1974年(昭和49年)1月30日に製造され、1985年(昭和60年)8月19日付登録抹消された。総飛行時間は25,030時間18分で、総飛行回数は18,835回であった[報告書 3][5]。, 1978年(昭和53年)6月2日、大阪伊丹空港着陸の際に機体尾部を滑走路面に接触させた事故である。修理後から本事故までの飛行時間は16,195時間59分で、飛行回数は12,319回であった[報告書 3]。, 1985年(昭和60年)2月から本事故までの間、JA8119は客室後部の化粧室ドアの不具合が28件発生している。うち20件はグアム便(大阪-グアム)で発生したが、客室後部のコートルームに客室サービス用品を置いていたためとして、コートルーム棚下への搭載禁止徹底により不具合は解消した[注釈 3]。しかしながら、しりもち事故によって生じた機体の歪みによって化粧室ドアの不具合が発生した可能性は否定できないとしている[報告書 4][別添 1]。, 機長は49歳で、海上自衛隊から富士航空・日本国内航空を経て1966年(昭和41年)12月1日に入社。総飛行時間は12,423時間41分で、そのうち4,842時間22分がB747型機の飛行である。運航部門指導教官でYS-11、B727、DC-8の運行資格を保有していた。当日最初のフライトで、副操縦士席で副操縦士の指導や無線交信などを担当していた[報告書 5]。, 副操縦士は39歳で、1970年(昭和45年)4月18日に入社。総飛行時間は3,963時間34分で、2,665時間30分がB747型機の飛行である。DC-8の運行資格を保有し機長としても乗務していた。当日は別の機に乗務してからJA8119に乗り換え、訓練のため機長席に座り、操縦とクルーへの指示を担当していた[報告書 5]。, 航空機関士は46歳で、1957年(昭和32年)4月1日に入社。総飛行時間は9,831時間3分で、3,846時間31分がB747型機の飛行である。エンジニア部門教官で、DC-6、B727、DC-8の運行資格を保有していた。当日は羽田-福岡線で363、366便でJA8119に乗務していた[報告書 5]。, 通常操縦席は機長が進行方向左席、副操縦士は右席に着席するが、当日は副操縦士の機長昇格訓練を実施していたことから着席位置が逆であった[報告書 1]。, なお、上記3名には、事故後に国際定期航空操縦士協会連合会(IFALPA)からポラリス賞が授与されている。, チーフパーサーは39歳で、1969年(昭和44年)10月18日に入社。総飛行時間は10,225時間33分であった。他に11人の女性客室乗務員が乗務していた[報告書 5]。, JAL123便として羽田空港を18時00分に出発、離陸後は南西に進んだのち、伊豆大島から西に巡航、和歌山県東牟婁郡串本町上空で北西に旋回、伊丹空港には18時56分に到着する予定であった[報告書 1]。, 12日朝から5回目のフライト。伊丹到着後に折り返し130便として伊丹発羽田行の最終便を運航する予定であったため、燃料は3時間15分程度の飛行が可能な量を搭載していた[報告書 1]。, 18時04分、乗客乗員524人を乗せたJA8119はJAL123便として定刻より4分遅れで羽田空港18番スポットを離れ、18時12分に滑走路15L(旧C滑走路)から離陸した[報告書 1]。, 事故後回収された操縦室音声記録装置 (CVR)には、18時24分12秒から18時56分28秒までの32分16秒間の音声が残されていた[別添 2][注釈 4]。, 18時24分35秒頃、伊豆半島南部の東岸上空(静岡県賀茂郡河津町付近)を巡航高度24,000フィート (7,300 m)へ向け上昇中、23,900フィートを通過したところで衝撃音[注釈 6]が発生、続いて機長が「まずい、なんか爆発したぞ」と発言。直後にオートパイロットが解除され機体(エンジン、ランディング・ギア等の表示)の点検が行われ、4つのエンジン、ランディング・ギア等に異常がなかったが、航空機関士が「ハイドロプレッシャー(油圧機器の作動油の圧力)を見ませんか」と提案する。, 25分、機長は「スコーク7700(非常事態)」を発信し、東京航空交通管制部に羽田へ引き返すことを要求した。無線交信の後、機長が副操縦士に対し「バンク(傾き)そんなにとるなマニュアル(手動操縦)だから」「(バンクを)戻せ」と指示。しかし、副操縦士は「戻らない」と返答した。その際、航空機関士が油圧が異常に低下していることに気づいた。, この時機体は、垂直尾翼は垂直安定板の下半分のみを残して破壊され、補助動力装置も喪失、油圧操縦システムの4系統全てに損傷が及んだ結果、操縦システムに必要な作動油が全て流出し、油圧を使用したエレベーター(昇降舵)やエルロン(補助翼)の操舵が不能になった[注釈 7]。, 27分、異常発生からわずか3分足らずで航空機関士が「ハイドロプレッシャーオールロス(油圧全て喪失)」と発出(コールアウト)した[注釈 8]。, 機長らは異常発生直後から墜落まで、操縦不能になった理由を把握できていない模様であった。油圧系統全滅を認識しながらも油圧での操縦を試みていた[報告書 6]。, 同じころ、客室の気圧が減少していることを示す警報音が鳴っているため、とにかく低空へ降下しようとした。しかし、ほとんどコントロールができない機体にはフゴイド運動やダッチロールが生じ、ピッチングとヨーイング、ローリングを繰り返した。DFDRには機首上げ角度20度 - 機首下げ15度、機体の傾き右60度 - 左50度の動きが記録されていた。, 31分40秒、航空機関士に対し客室乗務員から客室の収納スペースが破損したと報告が入る。33分、航空機関士が緊急降下(エマージェンシー・ディセンド)と酸素マスク着用を提案[注釈 9]、35分、羽田空港にある日航のオペレーションセンターとの交信では航空機関士が「R5のドア(機体右側最後部のドア)がブロークン(破損)しました」と連絡している。, 37分、機長がディセンド(降下)を指示するが機首は1,000m余りの上昇や降下を繰り返すなど、不安定な飛行を続けた。38分頃、これを回避するためにランディング・ギアを降ろそうとするが、油圧喪失のため降ろせなかった。, 40分、航空機関士の提案で、バックアップシステムを用いてランディング・ギア降ろした[注釈 10]。機体は富士山東麓を北上し、山梨県大月市上空で急な右旋回をしながら、高度22,000フィート (6,700 m)から6,000フィート (1,800 m)へと降下[注釈 11]。その後、羽田方面に向かうものの、埼玉県上空で左旋回し、群馬県南西部の山岳地帯へと向かい始める。機体はロール軸の振幅が縮小して多少安定した。, 46分、機長が「これはだめかも分からんね」と発言。やがて機体は山岳地帯上空へと迷走していく。47分頃からは彼らの中でも会話が頻繁になり、焦りが見え始めていた。右、左との方向転換が繰り返し指示される中で、操縦している副操縦士に対して機長が「山にぶつかるぞ」と叫ぶなど、緊迫した会話が数回記録されている。この時機体は6,000フィート (1,800 m)前後をさまよっていた。48分頃には航空機関士が、操縦する副操縦士に「がんばれー」と励ますとともに、たびたび副操縦士の補助をしていた様子が記録されている。機長の機首下げの指示に対して副操縦士は「今舵いっぱい」と返答している。, 49分、機首が39度に上がり、速度は108ノット (200 km/h)まで落ちて失速警報装置が作動した。このころから機体の安定感が崩れ、何度も機首の上げ下げを繰り返した。この間、機長が「あーダメだ。終わった。ストール(する)」と発言するまでに追い詰められながらも、諦めることなく「マックパワー(最大出力)、マックパワー、マックパワー」などと指示していた。, 50分、「スピードが出てます スピードが」と困惑する副操縦士に機長が「どーんといこうや」と激励の発言。機長の「頭下げろ、がんばれがんばれ」に対して副操縦士は「今コントロールいっぱいです」と叫んでいる。機長が「パワーでピッチはコントロールしないとだめ」と指示。エンジン推力により高度を変化させる操縦を始めたと思われるが、左右の出力差で方向を変えた形跡は見当たらなかった[報告書 7]。速度が頻繁に変化し不安定な飛行が続いたため、副操縦士が速度に関して頻繁に報告をしている。, 51分、依然続くフゴイド運動を抑えるために電動でフラップが出され[注釈 12]、53分頃から機体が安定し始めた。, 54分、クルーは現在地を見失い[注釈 13]、航空機関士が羽田に現在地を尋ね、埼玉県熊谷市から25マイル (40 km)西の地点であると告げられる。その間、しばらく安定していた機体の機首が再び上がり、速度が180ノット (330 km/h)まで落ちた。出力と操縦桿の操作で機首下げを試みたが機首は下がらなかった。, 55分01秒、機長は副操縦士にフラップを下げられるか尋ね、副操縦士は「はいフラップ10(度下がっている)」と返答し、フラップを出し機体を水平に戻そうとした。, 55分12秒、フラップを下げた途端、南西風にあおられて機体は右にそれながら急降下し始める。55分15秒から機長は機首上げを指示。43秒、機長が「フラップ止めな」と叫ぶまでフラップは最終的に25度まで下がり続けた。45秒、「あーっ!」という叫び声が記録されている。50秒頃、機長の「フラップみんなでくっついてちゃ駄目だ」との声に混じって副操縦士が「フラップアップ、フラップアップ」と叫び、すぐさまフラップを引き上げたがさらに降下率が上がった。この頃高度は10,000フィート (3,000 m)を切っていた。, 56分00秒頃、機長がパワーとフラップを上げるよう指示するが航空機関士が「上げてます」と返答する。07秒頃には機首は36度も下がり、ロール角も最大80度を超えた。機長は最後まで「あたま上げろー、パワー」と指示し続けた。, クルーの必死の努力も空しく機体は降下し続け、56分14秒に対地接近警報装置(GPWS)が作動。17秒頃にはわずかに機首を上げて上昇し始めたが、56分23秒に右主翼と機体後部が尾根の樹木[注釈 14]と接触し、衝撃で第4エンジンが脱落した。このとき、機首を上げるためエンジン出力を上げたことと、急降下したことで、速度は340ノット (630 km/h)以上に達していた[報告書 9][付録 1]。, 接触後、水切りのように一旦上昇したものの、機体は大きく機首を下げ右に70度傾いた。56分26秒には右主翼の先端が稜線[注釈 15]に激突し、衝撃で右主翼の先端と垂直・水平尾翼、第1・第2・第3エンジンが脱落、56分28秒には機体後部が分離した。機体は機首を下げながら前のめりに反転してゆき、18時56分30秒に高天原山の群馬県側北東の斜面にある尾根にほぼ裏返しの状態で衝突、墜落した。CVRには23秒と26秒頃に衝撃音が記録されていたが、23秒の衝撃音の直前には「PULL UP(上昇せよ)」との警告音声とともに、機長の「もうダメだ」とも聞き取れる叫び声が記録されていた(報告書では機長の発言は「判読不能」とされていた)。, 墜落時の衝撃[注釈 16]によって、機体前部から主翼付近の構造体は原形をとどめないほど破壊され、離断した両主翼とともに炎上した。一方、56分28秒に分離した客室後部と尾翼は、山の稜線を超えて斜面を滑落していった。客室後部は尾根への激突を免れて、斜面に平行に近い角度で着地し、樹木をなぎ倒しながら尾根の斜面を滑落して時間をかけて減速した。このため最大の衝撃が小さく、それ以外の部位と比較して軽度の損傷にとどまり火災も発生しなかった。これらの要因によって、客室後部の座席に座っていた乗客4名は奇跡的に生還できた。, 123便と東京航空交通管制部(所在地:所沢市。コールサイン:東京コントロール。以下、東京ACC)、東京進入管制所(所在地:羽田空港。コールサイン:東京アプローチ。以下、東京APC)、横田基地(コールサイン:YOKOTA APPROACH CONTROL。以下、横田管制)などとの交信は以下の通りであった[報告書 1][別添 2]。, CVRや生存者の非番女性客室乗務員の証言によれば、客室内は次のような状況だった[別添 2][8]。, 客室では衝撃音が響いた直後、各座席に酸素マスクが下り、プリレコーデッド・アナウンス[注釈 18]が流れた[別添 2]。乗客は客室乗務員の指示に従って酸素マスクとシートベルトの着用と、タバコを消す非常時の対応を行った[注釈 19]。, 18時26分54秒、チーフパーサーは全客室乗務員に対し、機内アナウンスで酸素ボトルの用意を指示した[別添 2]。, 生存者によれば、「『パーン』という音と同時に白い霧のようなものが出たが、酸素マスクを着けて前を見たときには霧は既に無かった。数秒で消えた。爆発音発生直後の機内の乗客はパニックした様子は無く、まだ何とかなるんじゃないか、という雰囲気だった」という[8]。, 酸素が切れた頃から、機体の揺れが大きくなり、客室乗務員も立っていられないほどになった[8]。18時47分以降は、緊急着陸(水)に備え救命胴衣着用が指示された[報告書 10][注釈 20]。その後、乗客は不時着時の衝撃に備え、前席に両手を重ね合わせて頭部を抱え込むようにし、全身を緊張させる姿勢(不時着時の姿勢)をとった[8]。, 客室乗務員は乗客に対し機内アナウンスで、「幼児連れの親に子供の抱き方の指示」「身の回りの確認」「予告無しで着陸する場合もある」「地上と交信できている」等と案内していた[別添 2]。事故現場からは殉職した客室乗務員が書いた「不時着後の乗客への指示を列挙したメモ」も見つかった[9]。, 乗客の中には最期を覚悟し、不安定な機体の中で懸命に家族への遺書を書き残した者が複数いた[10][11]。これらの遺書の一部は事故現場から発見され、犠牲者の悲痛な思いを伝えている。航空機事故の多くは異常発生から数分程で墜落に至ることが多いが、本件では、異常発生から30分近く飛び続けることができたため、皮肉にも遺書を書く余裕があったと言える。, また、事故現場からはコンパクトカメラも見つかり、事故発生時の機内の様子を撮影していたことがわかった。現像された写真は警察が刑事事件の証拠資料として保存していたが、公訴時効成立後遺族に返還され、遺族が公開した[12][13][14]。, 事故発生からちょうど29年にあたる2014年(平成26年)8月12日にフジテレビジョンで放送された特番で、生存した女性(夫、長男、長女、次女と搭乗し本人と長女が生還)が当時の状況を手記にしたため紹介されている。その中にあった新たな証言によると、乗客の幾人かは失神した状態だったという。, 18時28分頃、千葉県愛宕山の航空自衛隊 中部航空警戒管制団第44警戒群(通称「峯岡山レーダーサイト」)でも、123便の緊急事態を表す「スコーク7700」を受信した。ただちに上級部隊である中部航空方面隊に報告され、航空救難で中心的な役割を果たす航空自衛隊の中央救難調整所 (RCC:Rescue Coordination Centre) が活動を開始した。, 18時56分、123便が峯岡山レーダーサイトから消えたため、当直司令は墜落したと判断して中部航空方面隊司令部にスクランブル待機中のF-4EJファントムによる緊急発進を提案、19時01分、提案を了承した基地司令の指示で、茨城県 小美玉市にある百里基地よりF-4戦闘機が発進した。, 東京航空局東京空港事務所(羽田)は、123便の緊急事態発生を受けて東京救難調整本部 (Tokyo RCC)を開設し、123便の羽田への緊急着陸体制を整えた。その後、東京管制部のレーダーから消失(18時59分に受領)し、東京救難調整本部は、防衛庁、警察庁、消防庁、海上保安庁などの関係機関に通報(19時03分)し、123便の捜索に当たった[報告書 11]。, 一方、レーダー消失直後は、まだ同機が低空飛行を続けている可能性も残されていたため、管制や社内無線からの呼びかけも続けられた[別添 2]。, 19時15分頃、付近を航行していた米空軍のC-130 輸送機が横田基地の指令で付近を捜索、現場付近の山中に大きな火災を発見した。C-130は墜落現場上空を旋回し、横田 TACAN(タカン)方位305度・距離34マイル (55 km)を航空自衛隊中央救難調整所に通報した。, 19時21分頃、F-4戦闘機2機も墜落現場の火災を発見し、上空位置の横田TACAN方位300度・距離32マイル (51 km)を通報した[報告書 11][15]。, 19時54分、航空自衛隊 百里基地所属の救難隊が、MU-2S救難捜索機、KV-107ヘリコプターを、災害派遣要請がないまま発進。KV-107ヘリコプターは、20時42分に現場上空に到着した。, 事故発生直後、事故現場上空で捜索救難活動を行った航空自衛隊百里救難隊所属の救難ヘリコプターKV-107で救援活動に携わった元自衛官メディックの一人が回想録を記している[17][18]。, 救難隊は、2機のヘリコプターを交代で現場に派遣し、救難活動を行った。21時05分ごろ、第2次出動隊は現場に到着し、隊員を降下させる場所を探すため高高度での偵察を開始した。だが、墜落現場は無数の火柱が合わさって巨大な火炎となり、黒煙と闇夜でサーチライトを照射してもライトが届かず地上の様子がわからなかった。22時20分ごろ、中高度まで降下して再度降下地点を探したが、送電線に阻まれ選定できなかった[注釈 22]。23時頃、指揮所から「地上で立ち往生している数十台の消防車両を現場まで誘導せよ」と指示が入ったが、消防車と無線交信ができず、誘導は失敗した[17]。, 13日午前1時、入間基地に帰投していたKV-107ヘリコプターが再び現場に到着した。火炎等の状況は2時間前と殆ど変わっておらずアプローチは困難との判断だったが、現場偵察を続け、アプローチが可能になれば即座に進入できる体制は整えていた[17]。しかし、実際には午前5時の夜明けとなっても航空自衛隊救難隊のKV-107からは隊員は降下せず、墜落後初めての降下は午前8時30分の長野県警機動隊のヘリコプター、2番目の降下が午前9時の陸上自衛隊第一空挺団のヘリコプターからとなり、生存者の引き上げも陸上自衛隊のヘリで行っている。, 地上からは、群馬、長野、埼玉の各県警が墜落現場の捜索にあたった。上空から米軍や航空自衛隊が山中の炎を確認していたが、墜落現場一帯は江戸時代は鷹狩のため一般の入山が禁じられていたとされる場所で、1963年(昭和38年)営林署が唐松の植林を行った以外は人の立ち入りの無い原生林であった。それに加え、レーダーやTACANの測位位置の誤差、事故当日は月齢25.1の闇夜であり、地上捜索による墜落現場の特定も困難を極めた[20][21]。, 20時21分、長野県警臼田警察署(現・佐久署南佐久庁舎)のパトカーが「埼玉県と群馬県境あたりに黒煙が見える」と通報[22]。21時39分、埼玉・長野両県警のパトカーが三国峠の西北西に赤い煙を発見し[23]、長野県警は12日深夜、墜落現場は群馬県側の山中であると発表した[注釈 23]。, しかし、氏名不詳の110番通報「長野県北相木村のぶどう峠付近に墜落した」や、日本航空広報が12日22時に発表した「長野県南佐久郡 御座山北斜面(墜落現場から北西10km)」、運輸省はレーダー消失地点の「北緯36度02分、東経138度41分(墜落現場から北約3.7 km)」の他に「御座山北斜面」など情報が錯綜し、複数の位置情報で地上の捜索は混乱した[24]。, その結果、消防・警察や災害派遣要請によって出動した航空自衛隊の地上捜索隊、陸上自衛隊の各捜索隊など、地上からの捜索に時間がかかり、21時30分の群馬・長野の陸上自衛隊への派遣要請から11時間30分後の翌朝9時まで現場に到達することはできなかった。, 解説書では、TACANの測位は乗務員の土地勘などでも精度が変わると指摘し、12日夜から13日朝までの各航空機の測位結果を表と地図で示した[解説 1]。, 海上では、事故当初ドアが壊れたとの情報があり、乗客が機外に吸い出された可能性も考えられたことから、東京救難調整本部の通報を受けた海上保安庁の巡視艇3隻が、駿河湾周辺の捜索を行った[報告書 11][25]。, 13日午前4時30分航空自衛隊救難隊KV-107による墜落現場の再確認、5時10分陸上自衛隊ヘリUH-1Bによる墜落現場の確認、5時37分長野県警ヘリによる墜落現場の確認がそれぞれ上空から行われた。, 13日午前6時30分、航空自衛隊救難隊は入間基地を離陸し遭難現場上空に到着した。現場には夥しい数の黒焦げの遺体や残骸が散乱していた。左舷の捜索員が「10時半方向に遭難者らしき者発見」と発出があり確認すると、木の枝に引っかかって垂れ下がった客室乗務員のものと思われる片足と腕の部分が救助機のダウンウォッシュでゆれ動いていた。焼損した現場を捜索した後、スゲノ沢に移動しホイスト降下をはじめようとした矢先、陸上自衛隊第一空挺団が降下することになり、航空自衛隊救難隊は現場を離れることになった[18]。, 13日午前8時30分、墜落後初めて長野県警機動隊員2名がヘリコプターから現場付近にラペリング降下。午前9時に陸上自衛隊第13普通科連隊が陸路で現地に到着するとともに、陸上自衛隊第一空挺団員(指揮官岡部俊哉は後に幕僚長となる)が現場に降下して救難活動を開始。, 群馬県上野村村長(当時)の黒沢丈夫(元・帝国海軍少佐)は、テレビ報道の映像を見て、現場が村内の「スゲノ沢」であると判断し、土地鑑のある消防団員に捜索隊の道案内をするよう要請した[26]。現場までは熊笹の生い茂る、傾斜角30度の急斜面で、約2kmの道のりに1時間30分もかかる難路だった。上野村消防団、群馬県警機動隊、警視庁機動隊、多野藤岡広域消防本部藤岡消防署の救助隊が陸路で現場に到着、ようやく本格的な救難活動が開始された[27]。, 元群馬県警察本部長河村一男によると、13日午前10時45分、長野県警の機動隊員が[注釈 24]スゲノ沢第3支流で尾根を300m滑り落ちた機体後部の残骸の中から生存者を発見した。生存者は4人で、発見の順番に非番の客室乗務員の26歳女性、34歳女性と8歳の女子小学生の母子、12歳の女子中学生となっている[28]。消防庁地域防災課長木下英敏によると、上野村消防団が13日午前6時30分に出発、3時間後の10時30分スゲノ沢づたいの墜落現場に到着。10時50分ごろ団員が生存者を発見した。発見の順番は、34歳女性と8歳の女子小学生の母子、12歳の女子中学生、非番の客室乗務員の26歳女性[29]、と食い違っている。, 最初に発見された非番の客室乗務員は、残骸に挟まれて胸から上が左にくの字になり、右手だけを出して手を振っていた。二番目の主婦は、客室乗務員の残骸を取り除いているうちに、数メートル上方に空洞があり、そこから見つかった。三番目の女子小学生の娘は、母親のすぐそばで下半身を残骸に挟まれて仰向けになっていた。四番目の女子中学生は、客室乗務員から沢寄り2メートルほどの場所から逆立ちしているような状態で見つかった[28]。, 救出された4人とも重傷を負っており、垂直差110メートル、水平差220メートル、平均斜度30度の急坂を、急ごしらえの担架でヘリコプターで引き上げ可能な尾根の上まで担ぎ上げられた[30]。, 11時30分、日本赤十字社の医師、看護師に現場へのヘリ降下が要請され、前橋赤十字病院医師饗場(あいば)庄一他、医師2人と、看護師2人の計4人が事故現場に降下することとなった。11時45分、医師と看護師は警視庁のヘリに搭乗し、機内でホイスト降下のための指導を受けた。12時00分、離陸。途中ヘリは霧の中に入り激しい雨に見舞われたが、直ぐに晴れた。12時13分、4人は現場に降下した[31]。, 饗場らの所見によれば、生存者の状態は脈は女子小学生は微弱だったが、他の3名は比較的良好。非番の客室乗務員は顔面挫創、左上腕前腕骨折、全身打撲。主婦は頭部、顔面挫創、門歯は折れ、肋骨骨折。女子小学生は両下肢骨折、全身打撲顔面挫創。女子中学生は右手首、左下肢挫創、全身打撲だった[32]。, 饗場はヘリでの救出を考えたが、地上と自衛隊ヘリとの連絡がうまく取れず、どう頼んで良いかわからなかったという。13時5分、最初の女子中学生の収容を開始。自衛隊員の腕に抱えられ、太腿で彼女の下肢を挟むようにして収容。続いて女子小学生を収容した[31]。, 別のヘリで大人二名を収容することになったが、三人目の主婦の収容の際、吊り上げた担架がくるくると回転する場面もあった。四人目の客室乗務員の収容が終わったのは13時28分であった[31]。生存者発見からヘリで全員引き上げるまで2時間43分を要した。, 陸上自衛隊のヘリコプターで上野村臨時ヘリポートまで搬送し、4人のうち2人は東京消防庁のヘリに移し換えられて群馬県藤岡市内の病院に運ばれた。[報告書 11][30][33]。, 報告書によれば、4名の生存者以外は即死もしくは、それに近い状況だったとしているが[報告書 12][報告書 13]、生存者の12歳の女子中学生によれば、目が覚めたとき父と妹は生きていたという[34]。また、非番の客室乗務員によれば、「墜落した直後は周囲から『がんばれ』という励ましや『早く助けに来ないのか』などという話し声が聴こえていたが、次第に静かになっていった」と語っており、救出が早ければ、さらに多くの人命が救えたのではないかという意見もある[35]。, 尾根に激突した機体前部の乗客乗員は、機体の破壊とともに尾根に投げ出され死亡し、五体あった遺体もあったが、多くの遺体は全身挫滅、全身挫折、内臓破裂による臓器脱出、全身の表皮剥脱など激しく損壊していた。また火災により焼損した遺体も多かった。, 一方、尾根への激突を免れた機体後部は衝撃も少なく火災にも巻き込まれなかったため、スゲノ沢で発見された遺体は見た目には生存(気絶)しているのか死亡しているのか区別できないほど、ほぼ完全な状態で発見された。ここから4名の生存者が発見された事もあり、谷間に駆け付けた自衛隊員、警察官、上野村 消防団員は慎重を期して一人ひとりの体を揺さぶったり脈を取るなどして生死を確認したが、4名の生存者以外はすでに全員が死亡していた。, 群馬県警は遺体の収容先を当初予定していた上野村から直線距離で約45km離れた群馬県藤岡市で行うこととした。遺体搬出は陸路では無理と判断され、陸上自衛隊によるヘリポートを造成して14日から搬出作業を開始することとなった[報告書 8][36][37]。, 13日夜、空挺団派遣隊はヘリポート作りに着手した。尾根の南東の急斜面を掘削した。岩山のため作業は難航したものの夜半に目途が経ち、仮眠をとってから朝方作業を再開し、14日午前7時頃までにはUH-1Hが運用できるヘリポートが完成した。スゲノ沢からヘリポートまでの搬出路もつくった[38]。, ただ、空挺団が作ったヘリポートだけでは輸送力が足りず、大型ヘリによる輸送を行える第2ヘリポートを作ることとなった。15日午前7時、第12師団施設大隊が建設を開始した。場所は第1ヘリポートから離れた尾根の先端の切り立った場所が選ばれた。大型ヘリが離着陸するため荷重計算を慎重に行い、資材は切り出した唐松250本を使用して骨組みとし、その上から土のうを積んだ。16日15時、完成した[39]。, 遺体の検視兼安置所は旧藤岡市民体育館とし、藤岡市内の小学校・中学校・高校の体育館と校舎を関係者の待機場所とした。藤岡市側のヘリコプター発着場所は、藤岡市立藤岡第一小学校・校庭とし、そこからパトカーや白バイの先導により霊柩車が藤岡市民体育館まで運んだ。, 14日午前9時頃から、遺体の搬入が始まった。地元群馬県警察医師会所属の医師のほか、群馬県内外の医師、群馬大学医学部および東京歯科大学の教授陣・法医学者・法歯学者・歯科医師・看護婦、日本赤十字社関係者などが、身元確認作業に従事した。, 機体後部の遺体は着衣や所持品も損傷がほとんどなかったため遺体の識別・確認もスムーズに進んだが、激しく損傷した機体前部の遺体は腐敗の進行も早く、当時はDNA型鑑定の技術も確立されていなかったため、身元の特定は困難を極めた。, 最終的な身元確認作業の終了までには、約4カ月の時間と膨大な人員を要した。最終的に確認できなかった遺体片は、同年12月に群馬県前橋市の群馬県民会館で執り行われた合同慰霊祭で出棺式が行われ、火葬に付された後に、墜落現場に近い群馬県上野村の「慰霊の園」へ納骨埋葬された。検視に利用された藤岡市市民体育館は、遺体の腐敗臭が抜けず取り壊された[注釈 25]。, 東京空港事務所長から航空自衛隊への災害派遣要請は、航空自衛隊からの再三の要請督促を受けた後の20時33分に行われた。19時01分の百里基地のF4戦闘機緊急発進や、19時54分の百里救難隊による最初の救難捜索機 MU-2S の出動や救難ヘリ KV-107 の出動はいずれも要請前であった。, 航空自衛隊への災害派遣要請が事故機の遭難から約1時間40分後と遅れて出された背景には、運輸省東京航空局東京空港事務所の「位置が確認できないことには、正式な出動要請はできん」という幹部指示や、運輸省から「レーダーから消えた地点を特定せよ」と何度も東京ACC(東京航空交通管制部)に電話が入るなど、所管行政当局である運輸省・航空局隷下組織の地上での位置・地点特定に固執した混乱や錯綜があったとされる[40]。, また、陸上自衛隊も群馬、長野の部隊が19時30分ごろから出動態勢を整え、派遣要請を待っていた。陸上自衛隊への派遣要請は21時30分と遅れた理由は、陸上自衛隊に対しては航空自衛隊への要請が済んでいたため、要請の必要性を知らなかったためとされる[41]。, 事故直後、自衛隊の部隊が非常呼集発令で出動し、高速道路で移動したところ料金所で通行料を請求され、作業服で出動したため財布を携行しておらず、隊員が少しずつ金を出し合って支払ったという[42][43]。, 事故前より災害派遣時は証明書の発行により無料通行できることとなっていたが省庁間で調整を行い、1986年(昭和61年)9月1日、防衛庁陸上幕僚監部は自衛隊車両は災害派遣時には車両への表示でも無料で通行できる通達を出した[44]。, 事故機には、貨物として医療用ラジオアイソトープ(放射性同位体)92個積載されていた。これらは8月14日から16日の間に64.8%が回収された[報告書 14]。, また、機体には振動を防ぐおもりとして、一部に劣化ウラン部品も使用されていた。これらの放射性物質が墜落によって現場周辺に飛散し、放射能汚染を引き起こしている可能性があった。このため、捜索に向かっていた陸上自衛隊の部隊は、すぐ現場へ入らずに別命があるまで待機するよう指示されたという[45]。, 元アメリカ空軍 中尉マイケル・アントヌッチの手記が1995年8月20日付「The Sacramento Bee」に掲載され[46]、8月27日「Pacific Stars and Stripes」に転載された[47][48]。この手記に基づいて日本メディアは自衛隊が米軍の支援を断ったとして、自衛隊批判を展開した[49][注釈 26]。, 手記によれば、C-130の乗員だったアントヌッチは、沖縄から横田基地への帰還途中、横田管制からの要請により日航機のレーダー消失地点に向かった。現場山中で火災を発見し横田管制に報告した。横田管制より厚木基地からアメリカ海兵隊〔ママ〕のヘリ (UH-1)が向かっていると聞き、20時50分までにヘリのライトを視認できた。21時05分、海兵隊からC-130に煙と炎がひどくてとても着陸できないと連絡があった。少し移動して乗員2人を降ろす予定だった。海兵隊からC-130に対し司令部に連絡するよう依頼され、アントヌッチが連絡したところ、将校より中止を命じられ帰投を開始した。帰投準備中の21時20分、最初の日本の飛行機が現れた。C-130の乗員は横田に到着後、第861戦術飛行隊の副司令より123便関係のことについて箝口令を布(し)かれたという[51]。Pacific Stars and Stripsが在日米軍 (USFJ)に取材したところ、記録がないとのことであった[52]。, これに対し、元防衛庁 航空幕僚監部広報室長佐藤守は、座間のUH-1が現場に向かったのは事実だが、空自が救助を開始するということになり方向転換したのであって、UH-1の搭乗員がまさに御巣鷹の尾根に降りようとしていたのではない。また、「(米軍からあったのは)現地からけが人を運ぶためのヘリコプターと医療班提供の申し出であって、米軍が当日横田や座間に保有したヘリにはホイスト(吊り上げ機構)や大型サーチライトは装備されておらず、航空機材も空自が保有していないような“特殊なヘリ”ではなかったのである」と反論している[53][54][55][注釈 27]。, 元航空自衛隊中部航空方面隊司令官松永貞昭は、「米軍の日本側に対する申し出は、『一般的な支援提供が可能な状態にあり、医療班を集合させ、ヘリコプター1機を待機させている』という連絡が、20時30分頃、入間の指揮所にあっただけ。日本側は『まだ探索中であったために、そのまま待機してください』とお願いしました……これが経過の全容です」と応えている[56]。, また、元群馬県警本部長河村一男は、そもそも民間航空機遭難の際、米軍に対して救難要請をするのは救難調整本部 (RCC)が行うと決められており、防衛庁自衛隊は(派遣を要請するのも断るのも)その立場にないこと、アントヌッチの手記ではC-130が現場上空に滞在した2時間、日本の航空機を全く見なかったとしているが、19時21分にF-4、20時42分にはKV-107が、21時06分には朝日新聞社ヘリコプターが現場上空に到着していると指摘している。河村は、米軍のヘリの派遣や撤収の動きがRCCの要請によるものでないため、在日米軍は対外的に明らかにしたくないのではないか、と推測している[50]。, 航空事故調査委員会(委員長:東京大学名誉教授工学博士の八田桂三は病気のため途中で退任、後任は航空宇宙技術研究所所長の武田峻[57][58])は、事故発生2日後の8月14日に墜落現場に入り、本格的な調査を開始した。調査には事故機の製造国であるアメリカからもNTSB(米国国家運輸安全委員会)からジョージ・サイドレン、ロン・シュリードらが参加した[報告書 15][59][注釈 28]。, 8月12日20時過ぎから、事故調事務局は夏休みで直ぐに出られない二人を除く調査官全員に臨時招集をかけた。夜に開かれた第204回航空事故調査委員会で、本事故の調査官16名を指名した。墜落現場が長野か群馬で錯綜する中、防衛庁から出向の調査官の計らいで入間基地からヘリコプターで現地に入れるように手配してもらい、どこに調査官を派遣するか図上演習を行ったが「もっと場所がはっきりしてからの方が良い」との結論になり、結局朝まで東京で待機することとなった[60]。, 13日早朝、東京を出発した調査団は8時過ぎ入間基地からヘリコプターで現場上空を確認した後、上野村の上野小学校校庭に着陸し調査活動を開始した。13日15時過ぎ、調査官は収容先の病院で生存者である非番の女性客室乗務員に事情聴取を行った。彼女は「ボーンという音がして急減圧が起き、耳が少し痛くなりました。ドアは飛ばなかったけれど、後ろの天井が落ちました」と供述した。夜に録音を聞いたベテラン調査官の中から圧力隔壁の破損を考え始めた者が出始めたという。13日は昼から運輸大臣が視察に来ることになり準備に追われ、往復5時間かかる事故現場に行くことは断念した[61]。, 14日5時、調査団は標高1,565メートルの御巣鷹の尾根に向けて登山を開始した。4キロメートル近く斜面を登り、2時間以上かけて漸くスゲノ沢第三支流の水平尾翼の残骸に到着した[62]。, この日の事故調査団の最重要課題は、デジタル式飛行記録装置 (DFDR)と、操縦室音声記録装置 (CVR)、所謂ブラックボックスを探し出すことだった。また同時に、水平尾翼の昇降舵を確認する必要があった。昇降舵にウエイトバランスとして劣化ウランが取り付けられている為で[注釈 29]、調査官は昇降舵の残骸に装備分の数が揃っているか慎重に確かめた[62]。, 14時09分、残骸の約1メートル下からCVRが、20分後ほぼ同じ場所でDFDRも見つかった。DFDRとCVRはその日のうちに山からヘリコプターで下ろされ、パトカーで東京に送られた[62]。, 墜落翌日の8月13日18時10分、相模湾で公試中の護衛艦まつゆきが機体尾部の一部を発見、19時までに回収した[報告書 16][64][注釈 30]。, 8月14日に来日した米国調査団は15日、相模湾で回収された破片を視察した。調査団は、リベット孔から油圧作動油が吹き出したような跡や、アルミ合金製の外板が外側に異常なほど膨らんでいたことから、垂直尾翼に高圧の空気が流れ込み、破裂させたと考えた[65]。, 尾翼に高圧の空気が流れ込む最も高い可能性は、圧力隔壁の破損による客室内の与圧空気であると考えられた。ただ、この時点では圧力隔壁の修理ミスは見つかっておらず、仮説の域を出ていなかった[65]。, 15日夜、米国調査団は日本側に「BS2200[注釈 31]から後ろの部分をきちんと保存し、よく調べて欲しい」「隔壁や後部トイレ付近にコロージョン(腐食)がないか、硝煙反応の有無も調べて欲しい」と伝えた[65]。, 8月16日、米国調査団は初めて現場入りしたものの、未だ遺体収容活動が行われている状態で、圧力隔壁の調査はできずに終了した。その後、台風が接近して悪天候が続き、米国調査団が現地入りするのは22日まで延期されることになった[65][注釈 32]。, 8月22日、米国調査団は2回目の現地調査を行った。後部圧力隔壁に絞った調査で、実物大の隔壁図面を広げて調べているうちに、修理された隔壁の一部に一列しかリベットが効いていない箇所があることを発見した[67][注釈 33]。米国調査団のひとり、アメリカ連邦航空局 (FAA)技術アドバイザーのトム・スイフトは、修理ミスから金属疲労破壊が発生したと推定した[68]。, 8月24日、3回目の調査に入った米国調査団は、隔壁破断面のレプリカを採取した[注釈 34]。ワシントンのNTSB本部にレプリカを送って検査したところ、ストライエーションと呼ばれる金属疲労痕が見つかった[68][注釈 35]。, 8月29日、スイフトは八田委員長に「しりもち事故の修理ミスによって接続強度が大幅に下がり、理論計算上は修理後約1万4千回の飛行で圧力隔壁が破壊する可能性がある。」とレポートを示した[69]。, 日本の調査団は9月5、7、10日の3日間、米国調査団とともに修理ミスや金属疲労痕の調査を行った[70]。, 金属疲労の痕細かい縞模様(ストライエーション)は、1回の負荷で規則的な引張荷重の繰り返しにより金属疲労が進展したことを示している。, 9月6日、ボーイングによる修理ミスがアメリカ側の調査で判明し、それが原因で圧力隔壁が壊れたとニューヨークタイムスが伝えた[71][72][73]。ボーイングは同日声明を発表し、「1978年の(伊丹の)しりもち事故の修理で、隔壁継ぎ目全体の17%に不備があった」ことを認めた[74][75]。, 堀越豊裕がロン・シュリードにインタビュー取材したところ、シュリードがニューヨークタイムズの記者にリークしたことが明らかとなった。1985年8月27日、日本の事故調査委員会による中間報告では修理ミスについて触れられておらず、ボーイング747の構造自体には何ら問題無いことを周知するため、NTSB委員長ジム・バーネットがロン・シュリードにリークするよう指示。シュリードからニューヨークタイムズの記者にリークしたという[76]。, 1985年(昭和60年)11月1日から11月20日まで海上保安庁の測量船「海洋」と、海洋科学技術センターの海中作業実験船「かいよう」による残骸の海底捜索を行った。捜索にはサイドスキャンソナーと呼ばれる音波探知機と曳航式の深海カメラが使われた。先ず「海洋」が水深200メートルより浅い海域を、「かいよう」は水深200メートル以上の海域を捜索した。捜索で17の不自然物体を発見したが、残骸は発見できなかった[77]。, 残骸を発見できずに終了したことに対し、徹底捜索すべきとの声が多くあがった。事故調側は、残骸は多く回収できた方が良いのは間違いないが、補助動力装置取り付け場所付近やダクトには焦げた跡や補助動力装置の部品が刺さっているなど爆発の痕跡は無く、費用対効果の面からも再調査の必要性は低いとした[78][注釈 36]。, 1985年12月ごろより、東京都西多摩郡奥多摩町日原など相模湾と墜落現場以外の場所でも機体の破片が発見された。また、奥多摩町で一般人が撮影した写真によって、JAL123便が「垂直尾翼の大部分を失った状態」で飛行していたことが明らかとなった[報告書 17]。, 奥多摩町上空を飛行中、一般人によって撮影された123便。垂直尾翼がほぼ喪失しているのが分かる。, 圧力隔壁や垂直尾翼の破壊過程を検証するため、コンピュータ解析と模型実験を柱に行うこととした。事故調内部からも「せめて、圧力隔壁だけでも実物大の破壊実験をやらなければ、世間を納得させられないのではないか」という意見もあったが、事故から2年以内に報告書を公表できないこと、費用対効果に見合わないことなどから断念された[79]。, コンピュータ解析は有限要素法により強度計算を行うこととし、「Nastran[注釈 37]」を使用した。三菱重工名古屋航空機製作所のコンピュータを借り、詳細な設計データはNTSBを通じてボーイングに提供を要請した。ボーイングは協力的でほとんどのデータを提供したが、その数は1万枚にも及んだ[79]。, 圧力隔壁の有限要素法による強度計算は、圧力隔壁に格子点をつけ、格子点を囲った区画(メッシュ)ごとに材料特性、強度などのデータを入力していく。客室の空気圧が上昇すると機体がわずかに膨らみ、圧力隔壁もゆがみが発生するため、機体部分も有限要素法にかけて計算を行った。メッシュを細かくすれば精度が上がるが、作業量も増えるため格子点の設定は試行錯誤したという[80]。, コンピュータ解析は、圧力隔壁の他、垂直尾翼、APU防火壁付近についても行った。その結果、圧力隔壁から漏れ出た高圧の空気が垂直尾翼に瞬時に充満し、垂直尾翼の背骨にあたる「トルクボックス」の外板が剥がれたのが垂直尾翼の破壊の始まりだったことが判明した[81][付録 2][付録 3][付録 4]。, 1986(昭和61年)6月25日、航空宇宙技術研究所調布飛行場分室において、コンピュータ解析結果の検証のため、トルクボックスを対象とした破壊実験を行った。破壊実験には事故調の調査官の他、立会人としてアメリカ連邦航空局 (FAA)の駐在官らも参加した[81]。, 実験は、トルクボックスを最上端と真ん中からやや下に当たる部分の二つを用意し、3台のコンプレッサーで空気を送り込むことにより行われた。最初にリベットが飛び始めたのは最上部のトルクボックスで、内圧を3.88psiまで上げた時だった。4.5psiまで上げるとコンプレッサーで空気を送れなくなるほど破壊された。下部のトルクボックスは内圧が5.5psiになるまで破壊が始まらないことが実験で確認された[81]。, 一方、コンピュータ解析でAPU防火壁付近は2.2psi程度で破壊が始まることがわかったが、するとAPUの脱落した部分から空気が漏れて、垂直尾翼を破壊する4.5psi以上の内圧が残されていたのかとの疑問が出てくる。この問題は、空気力学の専門家が機体全体の空気の流れを解析することにより検証することとした。機体を8つに区分けし、圧力隔壁の破壊の開口部により、空気の流れがどのように変化するかを計算した。計算の結果、圧力隔壁の開口部の大きさにより、圧力隔壁破壊後0.04~0.09秒後でAPU防火壁が壊れ始め、垂直尾翼が壊れ始めるのはその0.2秒後と判明した。事故機は圧力隔壁が壊れてからわずか0.3秒ほどで、APU、垂直尾翼が次々と破壊されていったことがわかった[84][付録 5]。, この計算結果は、デジタルフライトデータレコーダー(DFDR)では異常発生時、機体が11トンの力で前方に押し出された後、下に押し下げられているが、計算により導き出された破壊順序と極めてよく一致した[85]。, 事故直後より123便が右ではなく左旋回を選択して海へ着水していれば生還者をもっと増やすことが出来たのではないか、という議論があった[86]。事故機は羽田に戻る意向を示しながら墜落してしまったが、生還することは可能であったかどうか全日空が所有するシミュレータを使って、1986年(昭和61年)3月4日から8回に渡って検証した[87]。, シミュレータには123便の事故のような異常事態はプログラムされておらず、ボーイングから空力関係のデータを取り寄せ、全日空や三菱重工などの技術者の助けを借り、プログラムを変更した。操縦は全日空と運輸省航空局から、いずれも経験豊富な教官クラスの機長、副操縦士、航空機関士を4チーム選抜した[87]。, 本試験の前に予備試験として、機体に起きた異常をどのくらいの時間で気付くかを確認した。クルーには異常の内容を知らせず、突然操縦舵のいずれかを操作不能にして何が起きたかを答えさせた。エレベータ(昇降舵)については、どのチームも1分以内に異常に気づいたが、エルロン(補助翼)では遅いチームで4分以上、ラダー(方向舵)になると何が起きたか分からないチームもあった[87][注釈 38]。, 実際の生還可能性の試験は、自動操縦装置とエンジン出力自動制御装置の故障という一番軽いものから、事故機で起こった全操縦舵故障という一番過酷なものまで5種類用意した。故障の内容を一切知らせず試験させたところ、いずれのチームも利かない操縦桿を必死に操作し続け、墜落させていった[87]。, その後、最適な機体制御方法を学んだ後にシミュレーションを繰り返した1チームは、対気速度200ノット (370 km/h)以下で着水させるところまで機体を制御できるようになった[注釈 39]。ダッチロールはエンジン出力調整で緩和し、高度1,100フィート (340 m)に下がるころにフラップを操作する。フゴイド運動は内側エンジンの出力操作やウィングギア(翼脚)を下げることによって抑えた[87][注釈 40]。, 報告書では、「接水時の対気速度を200ノット (370 km/h)以下に下げることは不可能と考えられる。沈下率・姿勢等も大きくばらつくため、生還可能性はほとんど期待できない」と結論づけ、建議で「異常な事態における乗組員の対応能力を高めるための方策を検討すること」と示した[付録 7][87]。, 1986年(昭和61年)4月25日、運輸省大会議室で事故調査委員会設置法に基づく聴聞会が開かれた[注釈 41]。3月19日の第242回事故調査委員会で議決された「事実調査に関する報告書の案」を元に公述人10人から意見を聞いた[91]。, JALのB747副操縦士で日航乗員組合副委員長の安藤真之は、事故機のクルーが異常事態発生後も酸素マスクを着けた形跡が無くクルーが意識を失った様子も無い事から「ゆるやかな減圧は起きたかも知れないが、圧力隔壁の破壊による様な急減圧は発生しなかったのではないか」と主張した。他のパイロットの組合関係者公述人3人も同様の主張をし、第一現場は相模湾上空だったことを理由に徹底的な海底捜索を求めた[91]。, 大阪工業大学学長佐藤次彦は、パイロットの操縦について「発動機の出力の調整及び主翼の補助翼、フラップなどを利用したある程度のコントロールは可能だったのではないか」と指摘した上で、「羽田に戻るのではなく、できるだけ早い時期に着水することを主目的に、主として海上を西南方向に飛行することが正しい判断ではなかっただろうか。ある程度の着水操作は可能であり、事故による死亡者を大幅に減少できる確率があったのではないか」と主張した[91][注釈 42]。, ボーイング747を運航している全日空専務の舟津良行は、圧力隔壁のフェイルセーフ設計の確保に貢献するような調査とすること、乗務員が受けている訓練内容を超える異常事態が発生したことを指摘し、そのような事態への対処を考慮するよう求めた[91]。, 国立大学名誉教授は、「左旋回して海に出ていたら、被害は軽微だったはずだ。危機管理のマニュアルが山岳国家日本向けにできていなかった」とし、「墜落ではなく、山への衝突だった」「山が殺した」と主張した。傍聴していた遺族が「山が殺した」の発言に憤激して発言中に退席し、聴聞会終了後、名誉教授に詰め寄る一幕もあった[91][92]。, しりもち事故の修理ミスによる圧力隔壁の疲労亀裂破壊が事故原因であることが明らかとなったが、事故機は修理後「C整備[注釈 43]」を7度受けていた。C整備には後部胴体内から圧力隔壁を目視点検する項目が含まれており、事故の直近では1984年(昭和59年)11月20日から12月5日まで行われていた。そこで、整備員がどの程度の確率で疲労亀裂を発見出来るかを算出した[93]。, ボーイング747の整備方式は「コンディション・モニタリング方式」と呼ばれるもので、運行されている同一機種の故障データを監視しながら対策をとるものであった。この整備方式を設計面での土台となったものが、「フェイルセーフ設計」であり、不具合が発生しても多重防護により他の部分に不具合が及ばない設計がなされていた。圧力隔壁も複数の区画で破壊が及ばないように設計されていたが、本事故は「マルチサイトクラック」と呼ばれる複数の区画で破壊が起こっており、設計思想にも及ぶ重大な問題となっていた[94]。, 亀裂の発見確率こそ整備方式を決める前提となるものだが、ボーイング747のどの機種も単一の亀裂しか想定しておらず、マルチサイトクラックを想定していなかった。そこで事故調査では単一亀裂の発見確率から、マルチサイトクラックの発見確率を導くこととした[94]。, 目視点検による一つの疲労亀裂の発見確率



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